软下疳和硬下疳,傻傻分不清楚

文献进修

李姝 | 河南沁阳市人平易近病院

前 言

前几天在专业群里讨论关于梅毒的临床表示,差错的把梅毒的临床表示影象为软下疳,有同业出来更正说,杜雷克嗜血杆菌引起的才是软下疳,梅毒临床表示是硬下疳,还提出了一个问题:生殖道的溃疡怎么区分呢?由此而来有了此次的文献搜刮进修,整顿总结便于进修。

生殖器溃疡可能位于阴道、阴茎、肛门直肠或会阴区域，可能是熏染性的或非熏染性的。生殖器单纯疱疹病毒熏染的诊断是经由过程体魄反省和察看生殖器病变而作出的。

2015年疾病节制和预防中心性流传疾病指南为生殖器溃疡病患者的治理提供了策略，详细测试包含单纯疱疹病毒的聚合酶链反响测试；梅毒血清学和暗视野显微镜反省或梅毒螺旋体直接荧光抗体检测；和/或在软下疳异常广泛的情况中进行杜克雷嗜血杆菌造就。

建议对有风险的人进行梅毒熏染筛查，对所有妊妇进行梅毒熏染早期筛查，并否决对无症状青少年和成人进行生殖器单纯疱疹病毒熏染的惯例血清学筛查，包含那些有身的人。

性流传生殖器溃疡的危险因素与经由过程受熏染病变、黏膜外面或生殖器或口腔排泄物流传的其他性流传熏染的危险因素类似，包含无掩护的性打仗、多个性伴侣、酒精或非法药物使用、男男性行动者，性流传熏染风险增长的人群还包含性活跃的青少年；今朝患有STI或在曩昔一年中患有STI的成年人；生涯在低收入城市情况中的人；有犯法前科；新兵；性事情者或以性互换毒品的人；有精力疾病、残疾或性荼毒史的人；当前或以前的打针吸毒者；以及在公共性流传熏染诊所接受治疗的患者。

依据一期和二期梅毒的患病率，大夫应按期向男男性行动者扣问常见的STI症状（例如，尿道排泄物、排尿艰苦、生殖器和肛周溃疡、区域淋趋承病、直肠炎），并在有指征时进行诊断测试。

生殖器溃疡的非熏染性缘故原由的危险因素包含炎症性疾病史（如牛皮癣）和裸露于性创伤或具有溃疡性副作用或药疹的药物，如非甾体抗炎药、抗疟药、血管重要素转换酶克制剂、β受体阻滞剂、锂、水杨酸盐或皮质类固醇。在归并熏染HIV/HSV-2的患者中开端抗逆转录病毒治疗与生殖器溃疡爆发风险的短暂增长有关。

生殖器HSV熏染最靠得住的诊断办法是察看特性性生殖器病变并在 以为需要时对 HSV DNA进行确认检测。HSV病变通常是痛苦悲伤的，先于先驱症状（水疱疹前刺痛），而且可能在包皮、阴唇、阴道或直肠内发现。一期梅毒的硬下疳病变是一种单一的、无痛的、硬结的溃疡，底部清洁，是由梅毒螺旋体的运动性熏染引起的。

试验室评估

CDC建议大夫按期向男男性行动者扣问常见的STI症状（例如，尿道排泄物、排尿艰苦、生殖器和肛周溃疡、区域淋趋承病、皮疹），并在有指征时进行恰当的诊断测试。

最初的生殖器溃疡爆发可经由过程察看特性性病变来诊断，但假如有指征，可经由过程试验室检测进行评估，包含HSVDNA 的聚合酶链反响检测和HSV类型特异性血清学检测,应进行梅毒血清学检测。只有在软下疳患病率高的情况中才应包含H.ducreyi的造就。

HSV聚合酶链反响敏锐度为96%至100%，比病毒造就高1.5至4倍，特异度为97%至98%。当无法经由过程察看病灶进行明白诊断时，无法进行HSVDNA 检测或从运动病灶中分别病毒时，或具有较高的预检测概率（例如连续性、无法解释的泌尿生殖体系症状）时，HSV血清学检测可能实用于女性. HSV-2血清学和即时检测，敏锐度为80%至98%，但在熏染早期容易呈现假阴性成果。不建议对HSV-1或-2进行免疫球卵白M检测，由于病毒在重复发生发火时代可能呈阳性。

梅毒熏染经由过程血清学来检测。暗视野显微镜反省和渗出液或组织的直接荧光抗体测试对付诊断早期梅毒是明白的。可以使用两种血清学检测进行推定诊断：非螺旋体检测（例如，VDRL、快速血浆反响素）和螺旋体检测（例如，荧光螺旋体抗体吸收、梅毒螺旋体颗粒凝聚、酶免疫测定、快速密螺旋体测定、免疫印迹、化学发光免疫测定）。密螺旋体测试可能毕生都是阳性的。

软下疳的明白诊断必要在贸易起源不易得到的特殊造就基上判定H.ducreyi ，敏锐度低于80%。今朝没有同意上市的H.ducreyi聚合酶链反响试剂盒。

治 疗

2015年CDC性流传疾病指南为STI相关生殖器溃疡病患者的治理提供了策略 。在没有血清学检测或期待成果的环境下早期治疗HSV可削减流传和症状连续光阴。

阿昔洛韦和伐昔洛韦(Valtrex)可有用预防HSV流传、病毒脱落、缩短愈应时间并缓解免疫功效低下患者的痛苦悲伤。所有患者都应避免在存在病变的环境下进行性运动，包含在疱疹先驱症状时代禁欲。

对付有身母亲熏染HSV，克制性治疗可低落临蓐时代运动性病变的风险，将复发风险低落75%，并将HSV继发剖宫产率低落40%。逐日口服克制药物可有用预防HSV溃疡复发。使用替诺福韦凝胶可低落HSV-2流传给女性的可能性，但今朝不保举用于克制性治疗。固然在患者服用口服克制剂时病毒脱落削减了90%，但仍旧存在一些流传风险。

生殖器HSV-2无症状患者仍有高达10.2%表示出身殖器病毒脱落，而有症状患者的这一比例为20.1%。 对付有症状HSV暴发的患者，应斟酌克制治疗以削减向血清反响阴性伴侣的流传。

对付免疫功效低下的患者（例如在癌症治疗时代），复发性HSV-1熏染的愈合速率可能较慢且痛苦悲伤水平更年夜。基于男男性行动者的原发性和继发性梅毒的高患病率，假如患者呈现生殖器溃疡，CDC建议在进行血清学检测后对梅毒进行推定治疗。

非熏染性溃疡可以经由过程糊剂、凝胶、喷雾剂、打针剂、激光和局部消融片剂等局部治疗来治疗，此中很多可作为非处方药使用，但局部处方的证据有限。

普遍的生殖器溃疡可以用冷水或盐水、局部抗菌剂、局部或口服麻醉剂、会阴浴、局部或口服抗炎剂或用非处方Burow溶液冷敷来治疗，以削减四周水肿、炎症、和痛苦。对付治疗后连续溃疡的患者，斟酌对溃疡进行活检以赞助肯定其他缘故原由。

预防和筛查

建议对有风险的人进行梅毒熏染筛查，对所有妊妇进行梅毒熏染早期筛查，否决对无症状青少年和成人（包含妊妇）进行生殖器HSV熏染的惯例血清学筛查。CDC建议大夫使用已知可低落性流传熏染发病率的干涉步伐，就平安性行动提供循证咨询。

建议对风险增长的青少年和成人进行 HIV筛查。 应对所有HIV熏染状态不明的生殖器、肛门或肛周溃疡患者完成HIV筛查。还建议对有熏染HIV风险的患者进行裸露前预防，此中包含以前被诊断出患有梅毒的患者。

低落性流传熏染风险咨询是与生殖器溃疡病相关的康健教育的主要办法，但在某些环境下可能后果较差。例如，在对18岁及以上的成年人进行快速HIV检测时，以患者为中心的个性化低落风险咨询并不克不及明显的低落随后产生性流传熏染的风险。

低落风险的咨询应包含限定性伴侣的数目，勉励每次性打仗时使用男性或女性平安套，并建议按期进行性流传熏染筛查。使用避孕套可低落但不克不及打消流传风险，由于皮肤黏膜溃疡可能经由过程打仗没有被避孕套笼罩的皮肤而流传熏染。与生殖器溃疡病有关的三种最常见病原体（HSV-2、HSV-1和梅毒螺旋体）可经由过程口交有用流传。

参考文献：

AmFam Physician. 2020Mar 15;101(6):355-361.PMID: 32163252

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编纂：徐少卿 审校：陈雪礼